Canal inguinal


Le canal inguinal se forme en rapport avec la descente du testicule au cours du développement fœtal. Chez l'adulte, le canal inguinal est un passage oblique d'environ 4 cm de longueur, dirigé vers le bas et médialement, au travers de la partie basse de la paroi antéro-latérale de l'abdomen. Il s'étend parallèlement et 2 à 4 cm au-dessus de la moitié médiale du ligament inguinal (arcade crurale). Le contenu principal du canal inguinal est le cordon spermatique, chez l'homme, et le ligament rond de l'utérus, chez la femme. Il s'agit en fait de deux structures fonctionnellement et embryologiquement distinctes logées au même endroit. Dans les deux sexes, le canal inguinal contient également des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que le nerf ilio-inguinal (branche inguinale du nerf abdomino-génital). Le canal inguinal présente une ouverture à chacune de ses extrémités :

  • L'anneau inguinal profond (interne) (orifice profond du canal inguinal) est son orifice d'entrée. Il est situé au-dessus du milieu du ligament inguinal et latéralement par rapport à l'artère épigastrique inférieure (a. épigastrique) ; il est occupé par une évagination du fascia transversalis, créant une ouverture à l'aspect de l'entrée d'une grotte à travers laquelle le conduit déférent (vas deferens), extrapéritonéal (ou le ligament rond de l'utérus chez la femme) ainsi que les vaisseaux gonadiques s'engagent pour parcourir le canal inguinal. Le fascia transversalis lui-même se prolonge au sein du canal où il forme l'enveloppe la plus profonde (fascia interne) des structures qui traversent ce canal.
  • L'anneau inguinal superficiel (externe) (orifice superficiel du canal inguinal) est l'orifice par lequel émerge le cordon spermatique, chez l'homme, ou le ligament rond, chez la femme. L'anneau inguinal superficiel se présente comme une fente entre les fibres diagonales ou parallèles de l'aponévrose du muscle oblique externe (grand oblique), juste au côté supéro-latéral par rapport au tubercule pubien (épine du pubis). Les parties de l'aponévrose qui se trouvent au côté latéral et médial et qui forment les bords de l'anneau inguinal superficiel sont les piliers (L. parties en forme de jambes). Le pilier latéral se fixe sur le tubercule pubien (épine du pubis) tandis que le pilier médial aboutit sur la crête pubienne (bord supérieur du pubis). Les fibres du fascia superficiel d'enveloppe (profond) qui recouvrent le muscle oblique externe et son aponévrose, courant perpendiculairement aux fibres de l'aponévrose, passent d'un pilier à l'autre, au-dessus de la partie supéro-latérale de l'anneau ; ces fibres intercrurales (fibres arciformes) ont pour fonction d'empêcher que les piliers s'écartent l'un de l'autre (elles s'opposent donc à l'élargissement de la fente intra-aponévrotique).

Bien que normalement collabe dans le sens antéro-postérieur, contre les structures qu'il contient, le canal inguinal, entre ses deux ouvertures (anneaux), a deux parois (antérieure et postérieure) ainsi qu'un toit et un plancher.

Deux arches musculo-aponévrotiques limitent le canal. Les parties inférieures des muscles oblique interne et transverse de l'abdomen, se détachant comme fibres musculaires du ligament inguinal, passent en arche au-dessus du canal inguinal et forment son toit. Les fibres deviennent aponévrotiques en descendant pour se fixer au bord supérieur (crête et pecten) de l'os pubis, formant la paroi postérieure de la moitié médiale du canal, incluant cette partie postérieure dans l'anneau inguinal superficiel. Fréquemment, la partie la plus inférieure des fibres tendineuses médiales de l'oblique interne fusionne ici avec les fibres aponévrotiques du muscle transverse de l'abdomen pour former la faux inguinale (tendon conjoint). L'étendue de leur fusion et la largeur de leurs insertions sont cependant très variables ; les deux aponévroses peuvent s'insérer séparément sans former de faux inguinale.

En s'étalant sur l'orifice myopectinéal, le ligament inguinal et le tractus ilio-pubien marquent les limites inférieures du canal inguinal et de ses orifices ainsi que du triangle inguinal, séparant ces formations des structures de la gaine fémorale (vaisseaux fémoraux et canal fémoral) qui traversent la partie médiale de l'espace subinguinal. Le tractus ilio-pubien est un repère utile dans la réparation laparoscopique d'une hernie (Skandalakis et al, 1996). La plupart des hernies du pli de l'aine de l'homme passent par au-dessus du tractus ilio-pubien (hernies inguinales) alors que la plupart passent par en dessous, chez la femme (hernies fémorales). Du fait de sa relative faiblesse, l'orifice myopectinéal est la formation recouverte par un réseau (filet à mailles) placé dans « l'espace extrapéritonéal de Bogros » dans la réparation de beaucoup de hernies en recourant à du matériel prothétique.

Développement du canal inguinal.

Les testicules se développent dans le tissu conjonctif extrapéritonéal de la région lombaire supérieure de la paroi abdominale postérieure. Le gubernaculum mâle est un cordon fibreux qui relie l'ébauche testiculaire à la partie de la paroi abdominale antéro-latérale correspondant au futur anneau inguinal profond (Moore et Persaud, 2003). Un diverticule du péritoine, le processus vaginal (canal péritonéo-vaginal), traverse le canal inguinal en cours de formation, refoule devant lui les couches musculaires et conjonctives de la paroi antéro-latérale de l'abdomen et pénètre dans le scrotum primordial. Dès la 12e semaine du développement, le testicule a migré jusqu'au bassin et, dès la 28e semaine (7e mois), il se situe à proximité du futur anneau inguinal profond. Il commence à s'engager dans le canal inguinal, dans le courant de la 28e semaine ; il lui faut environ 3 jours pour le traverser et, à peu près 4 semaines plus tard, il pénètre dans le scrotum. Pendant leur trajet, le testicule, son conduit (le conduit déférent), ses vaisseaux et ses nerfs descendent également ; ils sont enveloppés par des expansions musculoconjonctives de la paroi abdominale antéro-latérale, ce qui explique la présence dans le scrotum des structures qui en sont dérivées : le fascia spermatique interne (tunique fibreuse profonde), le fascia spermatique externe (tunique fibreuse superficielle) et le muscle crémaster. Normalement, le pédoncule du processus vaginal involue, mais sa partie distale, sacculaire, subsiste pour former la tunique vaginale du testicule, l'enveloppe séreuse du testicule et de l'épididyme.

Les ovaires se développent eux aussi dans la région lombaire supérieure de la paroi abdominale postérieure ; ils migrent vers la paroi latérale du petit bassin. Comme chez le fœtus masculin, le processus vaginal du péritoine traverse le fascia transversalis au niveau de l'anneau inguinal profond et s'évagine jusqu'au niveau de la future grande lèvre.

Le gubernaculum femelle, un cordon fibreux qui relie l'ovaire et l'ébauche de l'utérus à la grande lèvre en formation, est représenté après la naissance, par le ligament ovarique, situé entre l'ovaire et l'utérus, et par le ligament rond de l'utérus (L. ligamentum teres uteri), s'étendant de l'utérus à la grande lèvre. Du fait des attaches ligamentaires de l'ovaire avec l'utérus, il ne descend pas dans la région inguinale ; en revanche, le ligament rond passe par le canal inguinal et se fixe dans le tissu sous-cutané de la grande lèvre.

À l'exception de la partie la plus inférieure, qui devient la séreuse entourant le testicule, la tunica vaginalis, le processus vaginal s'oblitère vers le 6e mois de la vie foetale. (Pour une revue de l'embryologie du tractus génital femelle, voyez Moore et Persaud, 2003). Les canaux inguinaux féminins sont plus étroits que leurs homologues masculins et, chez les nouveaunés des deux sexes, ils sont plus courts et moins obliques que chez les adultes. En fait, chez le nouveau-né, l'anneau inguinal superficiel se trouve presque directement en regard de l'anneau inguinal profond.

Le canal inguinal et l'augmentation de la pression intra-abdominale.

Si les anneaux inguinaux superficiel et profond ne se superposent pas chez l'adulte, c'est en raison de l'obliquité du canal inguinal. Par conséquent, toute augmentation de la pression intra-abdominale force la paroi postérieure du canal à s'appliquer sur sa paroi antérieure, ce qui renforce ces parois et diminue les risques de hernie tant que la pression n'arrive pas à vaincre ce mécanisme de résistance. De plus, la contraction du muscle oblique externe (grand oblique) rapproche la paroi antérieure du canal de sa paroi postérieure. Elle augmente également la tension sur les piliers médial et latéral, résistant à l'élargissement (dilatation) de l'anneau inguinal superficiel. Quant à la contraction des muscles qui forment la partie latérale des arcades, l'oblique interne (petit oblique) et transverse de l'abdomen, elle abaisse le toit du canal inguinal et contribue donc à le rétrécir.

La région inguinale s'étend de l'EIAS au tubercule pubien, son pli inguinal superficiel marquant la limite entre l'abdomen et le membre inférieur. Elle se trouve dans le dermatome L1. La plupart des structures et des formations de la région forment un double rétinaculum (bilaminaire) comprenant le ligament inguinal et le tractus ilio-pubien et s'étendant entre les deux points osseux. Ces deux bandes sont des épaississements des bords inférieurs des couches externe (aponévrose du muscle oblique externe) et interne (fascia transversalis) de la paroi abdominale (à l'exception du revêtement cutané et du péritoine). Pour permettre au testicule de descendre, avant la naissance, vers une localisation sous-cutanée qui lui assurera, après la naissance, une température plus basse (requise par le développement des spermatozoïdes), le canal inguinal traverse audessus et parallèlement à la moitié médiale du ligament inguinal. Dans le sexe féminin, seule la portion inférieure du gubernaculum traverse le canal et devient le ligament rond de l'utérus. Le canal lui-même comprend un anneau profond, interne, et un anneau superficiel, externe, ainsi que deux arches musculo-aponévrotiques entre les deux. La voie de passage, oblique à travers des anneaux désaxés et les arches se collabe lorsque la pression intra-abdominale augmente. L'affaissement du canal combiné à l'occlusion prénatale de l'évagination péritonéale (processus vaginalis) et la contraction des arches résistent à la tendance du contenu abdominal à faire hernie (à sortir) par le canal. Toutefois, l'absence de fermeture du processus vaginal ou une anatomie défectueuse ou la dégénérescence des tissus peuvent être à l'origine de hernies inguinales.